Диффузные заболевания соединительной ткани это

Диффузные заболевания соединительной ткани

Диффузные заболевания соединительной ткани относятся к группе ревматических заболеваний и характеризуются системным типом воспаления различных органов и систем с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзообразованием.

Системная красная волчанка — это диффузное (системное) заболевание соединительной ткани аутоиммунной природы. Встречается преимущественно у женщин, в основном в возрасте от 20 до 40 лет. Клинические проявления включают: поражения кожи (у 60-70% лиц) в виде дискоидной волчанки, когда появляются строго очерченные кольцевидные эритематозные пятна, умеренно инфильтрированные, с элементами атрофии, шелушения. Подобные изменения локализуются на лице, верхней части грудной клетки, на руках, волосистой части головы. Возможно и более глубокое нодулярное поражение кожи в виде узлов с периваскулярной инфильтрацией, затрагивающей средний и глубокий слои кожи и подкожную клетчатку.

Наблюдается появление "бабочки" — это эритематозный дерматит с локализацией в области крыльев носа и скул, по конфигурации напоминающий бабочку. У больных отмечается фотосенсибилизация и алопеция (выпадение волос). Встречается поражение слизистых в виде дискоидной эритемы или энантемы, депигментации на губах (хейлит).

Ряд кожных синдромов связан с васкулитом: теленгиоэктазии, синдром Рейно, сетчатое ливедо, ангионевротический отёк.

У 90% больных в процесс вовлекаются суставы в виде артралгий или полиартрита, сопровождающегося лихорадкой. Наиболее часто поражаются межфаланговые суставы, затем пястнофаланговые, лучезапястные и коленные суставы. При осмотре выявляется умеренный отёк мягких тканей вокруг суставов, чувствительность при пальпации, повышение температуры над суставами, их покраснение. Отмечаются миалгии.

Поражения лёгких включают плеврит, волчаночный пневмонит. Изменения в сердце характеризуются перикардитом, эндокардитом типа Либмана-Сакса, миокардитом.

Гематологические нарушения включают: анемию, выраженность которой коррелирует с активностью заболевания, лейкопению и тромбоцитопению. Анемия может иметь гемолитический характер.

Типично поражение почек, которое отмечается у 50% больных: имеет место протеинурия, реже — гематурия и лейкоцитурия, что трактуется как очаговый нефрит или как диффузный пролиферативный нефрит. Вовлечение желудочно-кишечного тракта отмечается во всех отделах: поражение пищевода в виде дисфагии, дилятации, изъязвление слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, вовлечение поджелудочной железы, печени. Поражения ЦНС характеризуются психическими нарушениями, депрессией, судорогами.

Нередко отмечается лимфоаденопатия, спленомегалия, лихорадка, синдром Шегрена (сухой синдром).

В анализах крови отмечается ускоренная СОЭ, повышение С-реактивного белка, повышение титра антител к ДНК. Большое значение для диагностики имеет обнаружение LE-клеток, которые представляют собой зрелые нейтрофилы, имеющие в своей цитоплазме круглые или овальные крупные включения в виде гомогенных аморфных глыбок.

Различают острое, подострое или первично-хроническое течение СКВ.

Фаза болезни может быть активной или неактивной. По степени активности различают: высокую (111), умеренную (11) и минимальную (1).

Системная склеродермия или системный склероз — это системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся дегенерацией, воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи, кровеносных сосудов, синовиальной оболочки и внутренних органов. В большинстве случаев заболевание начинается с синдрома Рейно. Синдром Рейно — это симметричный пароксизмальный вазоспастический синдром, характеризующийся последовательным трёхфазным изменением окраски пальцев: побеление, цианоз, покраснение. Сначала вовлекаются дистальные отделы нескольких пальцев кисти, а затем и всей кисти, стоп, реже лица (нос, губы, уши). Определяется отёк кистей, полиартралгии или полиартрит мелких суставов кистей. Пальцы симметрично утолщены, отмечается уплотнение и индурация кожи (пальцы в форме сосисок). Происходит остеолиз ногтевых фаланг, проявляющийся укорочением и деформацией пальыцев рук и ног, — склеродактилия и акросклероз. Определяется кальциноз мягких тканей.

Характерно склеродермическое поражение кожи, которое проходит стадии плотного отёка, индурации и атрофии с преимущественной локализацией на кистях и лице. По мере прогрессирования системной склеродермии более стойкими становятся трофические расстройства в виде облысения, деформации ногтей, изъязвлений. Появляются телеангиоэктазии. В стадии атрофии наблюдают характерное натяжение кожи, её блеск, заострение носа, кисетообразные складки вокруг рта с затруднением его полного открывания (симптом кисета).

Поражение пищевода сопровождается у ряда больных нарушением прохождения пищи по пишеводу и болью, необходимостью запивать водой сухую еду. При рентгенологическом исследовании отмечают нарушение моторики пищевода в дистальном отделе (пищевод в виде стеклянной трубки) и недостаточность кардии. Возможно поражение желудка, тонкой и толстой кишки.

Поражение сердечно-сосудистой системы сопровождается вовлечением всех оболочек сердца. Развивается склеродермический кардиосклероз. Изменения эндокарда имеют характер фибропластического эндокардита. Реже встречается перикардит.

Поражение лёгких характеризуется клинико-рентгенологической симптоматикой базального, а затем и диффузного пнвмофиброза. При этом в патологический процесс вовлекаются все структуры лёгкого — сосуды, паренхима, плевра. При рентгенографическом исследовании выявляется интерстициальный пневмофиброз преимущественно в нижних отделах лёгких.

Формируется истинная склеродермическая почка вследствие диффузного гломерулонефрита. Развивается синдром злокачественной гипертонии с быстрым повшением и стоыйкостью высокого артериального даывления, ретино- и энцефалопатией.

Сочетание кальциноза, синдрома Рейно, склеродактилии, расширения пищевода и телеангиоэктазии выделяют как CREST-синдром, свидетельствующий о сравнительно доброкачественном течении болезни.

Дерматомиозит (полимиозит) — системное воспалительное заболевание скелетной и гладкой мускулатуры и кожи. Дерматомиозит может быть первичным или вторичным, сочетающимся с опухолями.

Одним из наиболее ранних проявлений миозита являются миалгии при движении и в покое. Поражённые мышцы уплотняются, увеличиваются в объёме. Больные не могут самостоятельно сесть, поднять конечности, оторвать голову от подушки и удержать её. Вскоре больные становятся полностью обездвиженными, а в тяжёлых случаях находятся в состоянии полной прострации. Процесс распространяется на мимические мышцы вследствие чего развивается маскообразность лица. В результате поражения мышц мягкого нёба, глотки и гортани, появляется дисфония, дисфагия и дизартрия. Поражение интеркостальных мышц и диафрагмы ведёт к снижению жизненной ёмкости лёгких и нарушению дыхания.

Поражения кожи разнообразны, наблюдаются у 30-40% больных, обычно в виде эритемы, развивающейся преимущественно на открытых частях тела — лице, шее, конечностях, передней поверхности грудной клетки (типа декольте). Патогномонично наличие периорбитального отёка с пурпурно-лиловой эритемой, так называемые дерматомиозитные очки. Часто встречается синдром Рейно. В процесс вовлекается миокард, органы пищеварения.

Характерным для дерматомиозита является нарастание активности ферментов, и прежде всего креатинфосфокиназы.

Причиной смертельного исхода обычно являются аспирационные пневмонии или сердечная недостаточность.

Системные васкулиты — группа заболеваний, характеризующаяся преимущественным поражением стенки сосуда любого калибра по типу очагового или сегментарного воспаления и некроза с развитием ишемии и нарушением функции соответствующей зоны.

Узелковый периартериит — системный некротизирующий васкулит по типу сегментарного поражения артерий мелкого и среднего калибра с образованием аневризматических выпячиваний. Заболевание начинается остро с повышения температуры, тахикардии, мышечных болей, похудания. Наиболее частым признаком узелкового периартериита является поражение почек. У 50% больных в процесс вовлекается нервная система в виде несимметричных чувствительных и двигательных мононевритов (по типу "носков и перчаток"). Абдоминальный синдром характеризуется болями в животе.

Поражения сердца включает вовлечение в процесс коронарных артерий по типу коронариита с приступами стенокардии или развитием инфаркта миокарда. Характерны разнообразные изменения кожи : эритематозные, пятнисто-папулёзные, геморрагические, уртикарные, везикулёзные и некротические. У 5-10% больных удаётся обнаружить характерные для узелкового периартериита узелки размером до 1 см, пальпирующиеся по ходу поражённых сосудов и являющиеся аневризмами сосудов или гранулёмами.

У больных развивается синдром бронхиальной астмы с высокой стойкой эозинофилией. Со стороны глазного дна отмечается ретинопатия отёк, геморрагии и спазм сосудов.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) — системное заболевание, характеризующееся воспалительными и деструктивными изменениями в стенке дуги аорты и ветвей, сопровождающимися их стенозированием и ишемией кровоснабжающих органов. Болеют преимущественно женщины в возрасте 20 лет и моложе.

В основе клинической симптоматики лежат нарушения кровоснабжения различных органов и систем, но особенно часто конечностей. Больные жалуются на усталость в верхних и нижних конечностях, быструю утомляемость. При обследовании отмечается отсутствие пульса, чаще всего на лучевой, локтевой и сонной артериях. Следует проводить симметричную пальпацию при поднятых над головой руках. Характерна асимметрия давления. Нередко у больных развиваются нарушения зрения, связанные с поражением кровоснабжающих сосудов. Часто в области проекции стенозирующего сосуда выслушивается систолический шум, особенно над сонными артериями, в надключичной области, по ходу брюшной части аорты. У половины больных отмечается повышение артериального давления. Нередко отмечаются признаки церебральной ишемии в виде обмороков, обусловленные поражением сонных артерий.

Облитерирующий тромбангиит — системное воспалительное заболевание сосудов среднего калибра (артерий и вен) с преимущественным поражением сосудов конечностей. Болеют главным образом мужчины.

Наиболее частыми начальными признаками болезни являются перемежающаяся хромота при ходьбе, мигрирующие тромбофлебиты и признаки ишемии в пальцах стоп. Отмечаются признаки артериальной недостаточности в верхних конечностях. У ряда больных в патологический процесс вовлекаются коронарные и церебральные сосуды, а также сосуды внутренних органов. Характерны мигрирующие тромбофлебиты.



Диффузные болезни соединительной ткани ( Коллектив авторов, 2008)

Главная•Медицинский справочник•Медицинский справочник "Д"• ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (устар. коллагенозы, коллагеновые болезни) — группа заболеваний, характеризующихся системным поражением соединительной ткани, в т. ч. волокон, содержащих коллаген, развитием аутоиммунных процессов и полиорганными клиническими проявлениями. К этой группе относят системную красную волчанку, системную склеродермию, дерматомиозит, синдром Шегрена и некоторые другие болезни; семейно-генетическая обусловленность, патогенетические механизмы и клинические проявления сближают с ними ревматоидный артрит и ревматизм. Общими симптомами, особенно в ранней стадии заболевания, являются лихорадка, поражения суставов, мышц, внутренних органов (почек и др.), лимфатических желез и цетральной нервной системы, генерализованный васкулит. Лабораторные показатели (СОЭ и др.) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. Течение болезней, как правило, рецидивирующее, с неуклонным прогрессированием. Длительная, часто пожизненная терапия включает кортикостероидные и нестероидные противовоспалительные средства, иммунодепрессанты и иммуномодуляторы, плазмаферез и др.

Пoд peд. B. Бopoдyлинa

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ и др. медицинские термины…

Диффузные заболевания соединительной ткани

Диффу́зные заболевния соединтельной ткни

(устаревший синоним: коллагенозы, коллагеновые болезни)

группа болезней, включающая системную красную волчанку (Красная волчанка), системную склеродермию (Склеродермия),Дерматомиозит (полимиозит), синдром и болезнь Шегрена (см. Шегрена болезнь (Шёгрена болезнь)). Д. з. с. т. — классификационное (но не диагностическое) понятие. Д. з. с. т. составляют подкласс XIII класса (болезни соединительной ткани и опорно-двигательного аппарата) Международной классификации болезней и причин смерти (IX пересмотра) Имеется тенденция к расширению рамок этой группы, к включению в нее других заболеваний: диффузного эозинофильного фасцита, смешанного заболевания соединительной ткани, ревматической полимиалгии. Все болезни этой группы характеризуются воспалением различных органов и тканей и прежде всего соединительной ткани, развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, избыточным образованием фиброзной ткани. Они относятся к заболеваниям с наследственным предрасположением, определенную роль в которой играют иммуногенетические факторы, в т.ч. гены локуса D/DR (DR2, DR3, DR4).

Диффузные заболевания соединительной ткани

Еще одна особенность диффузных заболеваний соединительной ткани — наличие в семьях больных лиц, страдающих болезнями этой группы и близкими к ним ревматическими заболеваниями (ревматизм, ревматоидный артрит), что в определенной степени подтверждает положение о клинической и семейно-генетической их близости. Особое значение придается роли иммуногенетических факторов, и, в первую очередь, гена иммунного ответа, тесно связанного у человека с локусом R главного комплекса гистосовместимости (HLA), расположенным на 6-й хромосоме.

Этиология не известна. Предполагается, что заболевания вызываются вирусами: системная красная волчанка — ретровирусами, дерматомиозит — вирусами Коксаки В, болезнь Шегрена — цитомегаловирусами.

Особенностью патогенеза практически всех диффузных заболеваний соединительной ткани является развитие органонеспецифического аутоиммунитета (см. Аутоаллергия), проявляющегося гиперпродукцией аутоантител по отношению к компонентам ядра и цитоплазмы клеток (антитела к ДНК, РНК, рибонуклеопротеиду, антинуклеарный фактор и др.), иммуноглобулинам (ревматоидные факторы), компонентам свертывающей системы крови (волчаночный антикоагулянт) и др. Развитие аутоиммунитета связано с нарушением межклеточного взаимодействия иммунокомпетентных клеток, в частности со снижением Т-супрессорной функции и повышением активности В-лимфоцитов, продуцирующих различные аутоантитела. Обсуждается также значение нарушений в особой системе регуляции иммунитета — идиотипической регуляции, контролирующей антителообразование. Избыточная продукция антител сопровождается формированием растворимых циркулирующих иммунных комплексов, которые плохо подвергаются фагоцитозу, длительно циркулируют в крови и откладываются в различных органах, тканях, сосудах.

Практическим обоснованием объединения ряда самостоятельных болезней в группу диффузных заболеваний соединительной ткани является близость ряда клинических проявлений, особенно в ранней стадии заболеваний. К ним относятся: лихорадка, артрит или полиартрит, миозит или миалгии, реже рецидивирующие серозиты, разнообразные поражения внутренних органов (включая патологические изменения почек), генерализованный васкулит, лимфаденопатия, поражение ц.н.с. Практически при всех заболеваниях этой группы наблюдаются органоспецифические аутоиммунные синдромы, такие как тиреоидит Хасимото, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и др. Характерны изменения общих лабораторных показателей активности воспалительного процесса (СОЭ, С-реактивного белка, уровня α2-глобулинов, серомукоида и др.). Существуют общие групповые и характерные для каждой болезни иммунологические маркеры. К групповым маркерам относятся гипергаммаглобулинемия и поликлоновая гипериммуноглобулинемия, наличие антинуклеарных и ревматоидных факторов, гипокомплементемии, обнаружение циркулирующих иммунных комплексов; к характерным — высокий уровень антител к нативной ДНК при системной красной волчанке, антител к рибонуклеопротеиду при смешанном заболевании соединительной ткани, антител к цитоплазматическим антигенам при болезни Шегрена.

Течение большинства заболеваний рецидивирующее и прогрессирующее, что требует, как правило, длительной, нередко пожизненной комплексной терапии, включающей противовоспалительные препараты (кортикостероидные и нестероидные), иммунодепрессанты и иммуномодуляторы, а также экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, фильтрация плазмы, гемосорбция).

Библиогр.: Насонова В.А. и Астапенко М.Г. Клиническая ревматология, М., 1989; Руководство по международной статистической классификации болезней и причин смерти, т. 1—2, Женева, ВОЗ, 1983.

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ) — заболевания, характеризующиеся системным иммуновоспалительным поражением соединительной ткани и ее производных, что проявляется множественным поражением органов и тканей с прогрессирующим течением заболевания.

Данный термин используется вместо употребляемого ранее "коллагенозы".

Эту группу болезней объединяют:

1. отсутствие моноэтиологического фактора;

2. общность патогенеза (иммунные и аутоиммунные механизмы развития);

3. общность патоморфологии (изменения, дезорганизация соединительной ткани, васкулиты);

4. общность клиники (прогрессирующее течение, лихорадка, похудание, многосистемность и полиорганность поражений — суставов, сердца, почек, кожи, серозных оболочек и других органов и систем);

5. наличие общих лабораторных и иммунологических маркеров (ускоренное СОЭ, гипергаммаглобулинемия);

6. положительный эффект глюкокортикоидов, цитостатиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, эфферентной терапии.

ПЕРЕЧЕНЬ ДБСТ:

1. системная красная волчанка (СКВ);

2. системная склеродермия;

3. диффузный фасцит;

4. дерматомиозит (полимиозит);

5. синдром Шегрена;

6. перекрестный синдром (смешанное заболевание соединительной ткани, синдром Шарпа);

7. рецидивирующий полихондрит;

8. антифосфолипидный синдром.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции АТ к собственным клеткам и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления.

Распространненость СКВ составляет 48 на 100 000 жителей.

Этиология

Конкретный этиологический фактор не установлен. Предполагается инфекция различными вирусами. Определенную роль играет наследственно-генетический фактор. Так семейная распространенность СКВ во много раз больше популяционной, а конкордантность у монозиготных близнецов составляет 50 %. Выявляется связь заболевания с некоторыми антигенами группы HLA — А11, В7, В35. Возможно, определенную роль в развитии заболевания играют половые гормоны — подавляющее большинство больных СКВ — женщины.

Патогенез

СКВ — органонеспецифическое аутоиммунное заболевание. Это классическая иммунокомплексная болезнь, для которой характерно возникновение антинуклеарных антител. Антиядерные антитела способны образовывать циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), откладывающиеся в различных тканях и вызывающие их повреждение, связанное с активацией комплемента и других медиаторов воспаления. Обнаружены противосердечные, противокардиолипидные, противопочечные и другие антитела, а также антитела против форменных элементов крови. Выявлено отложение иммунных комплексов в клубочках почек, сосудах, базальной мембране кожи и других тканях, что сопровождается повышением проницаемости лизосом, выделением медиаторов воспаления.

Провоцирующими факторами для выработки антител могут быть лекарственные препараты, инсоляции, введение вакцин, сывороток, беременность, роды, аборты.

Патоморфология

Заключается в системной дезорганизации соединительной ткани и генерализованном поражении сосудистого русла по типу фибриноидного изменения интимы.

Особенностью СКВ является формирование LE-клеток (волчаночных) — это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, а собственное ядро этих клеток оттеснено к периферии. LE-клетки определяются в тканях и органах при биопсии, а также — в сыворотке крови. Вне клеток определяются гематоксилиновые тельца — набухшие ядра погибших клеток, расположенных глыбками.

Вследствие вышеуказанных изменений определяются различные морфологические изменения в органах и тканях.

Классификация СКВ (В.А. Насонова, 1972 г.)

I. Характер течения по началу болезни и дальнейшему прогрессированию:

Острое

Подострое

Хроническое:

а). рецидивирующий полиартрит или серозит

б). синдром дискоидной волчанки

в). синдром Рейно

г). синдром Верльгофа

д). эпилептиформный синдром

II. Активность.

Активная фаза:

Высокая (III степень),

Умеренная (II степень),

Минимальная (I степень).

Неактивная фаза (ремиссия).

III. Клинико-морфологическая характеристика поражений:

Кожи:

«Бабочка»

Экссудативная эритема

Дискоидная волчанка

Капилляриты

Пурпура и др.

Суставов:

Артралгии

Полиартрит: острый, подострый, хронический

Серозных оболочек:

Полисерозит (плеврит, перикардит, перивисцерит)

Сердца:

Миокардит

Эндокардит

Недостаточность митрального клапана

Кардиосклероз

Дистрофия миокарда

Легких:

Пневмонит

Пневмосклероз

Почек:

Диффузный гломерулонефрит

Очаговый нефрит

Хронический нефрит

Нервной системы:

Менингоэнцефалополирадикулоневрит

Энцефалит

Полиневрит

Клиническая картина

Болеют преимущественно женщины в молодом возрасте. Заболевание может развиваться остро (у трети больных), но чаще начинается постепенно. Клиническая картина характеризуется полиморфизмом симптомов и прогрессированием.

На первом месте по частоте стоит поражение суставов (так называемый люпус-артрит). Страдают преимущественно мелкие суставы кистей, голеностопные суставы по типу артралгий или полиартрита без деформаций.

Кожные поражения. Описано 28 вариантов поражения кожи при СКВ, они отсутствуют лишь у 10-15% больных. Наиболее типичным синдромом являются высыпания в форме бабочки, которые занимают переносицу, крылья носа и область носогубной складки. Эритематозные высыпания могут появляться по всему телу, причем характерной особенностью является необычная реакция кожи на солнечное облучение —фотосенсибилизация.

Следующим по частоте признаком является разнообразная лихорадка, сопровождающаяся общей слабостью, похуданием.

Важнейшим клиническим проявлением СКВ служит полисерозит, наиболее часто — плеврит, однако может быть и перикардит.

Эти синдромы объединяют в классическую диагностическую триаду при СКВ: дерматит, артрит и полисерозит (чаще — плеврит).

Также часто наблюдается увеличение лимфатических узлов. Они мягкие, без воспалительных изменений.

Поражается сердечно-сосудистая система. Это очаговый или диффузный миокардит, особый вид бородавчатого эндокардита без выраженной клеточной реакции (Либмана-Сакса), приводящего к развитию недостаточности митрального или аортального клапана.

В легких может развиваться своеобразный люпус-пневмонит, очень редко — фиброзирующий альвеолит ( синдром Хаммена- Рича).

Одним из наиболее тяжелых поражений при СКВ является волчаночная нефропатия (люпус-нефрит), которая может протекать в различных формах — от минимальных изменений, выявляющихся при электронной микроскопии, до картины мембранозного гломерулонефрита.

Реже встречаются волчаночные гепатиты, примерно в четверти случаев — спленомегалия, а также разнообразные неврологические нарушения.

Течение заболевания

СКВ классифицируется по клиническому течению:

Острое течение: острое начало в ближайшие 3 — 6 месяцев, выраженная полисиндромность, тяжелые полисерозиты, поражения почек, нервной системы.

Продолжительность заболевания без лечения – 1 — 2 года.

Подострое течение: болезнь начинается постепенно, с общих симптомов, артралгий, разнообразных поражений кожи. В течение 2-3 лет развивается характерная полисиндромность.

Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностью на протяжении многих лет. На ранних этапах наблюдаются изменения кожи, суставов. Прогрессирование медленное, лишь через 5-10 лет присоединяются другие органные поражения (нефрит, серозит).

Диагностика

Большое значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования. Примерно у половины больных наблюдается гипо- или нормохромная анемия, часто — гемолитическая, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения. Резко повышается СОЭ, выявляется диспротеинемия со значительным повышением гамма-глобулинов. Специфическим маркером СКВ считается обнаружение в крови волчаночных (LE) клеток и антител к ДНК в повышенных титрах.

В программу обследования входят также ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, R-графия легких и сердца, УЗИ.

По клинико-лабораторным данным различают три степени активности (высокая, умеренная, минимальная). При этом помимо выраженности клинической симптоматики учитывается изменение таких параметров, как СОЭ, гемоглобин, гамма-глобулины, С-реактивный белок, серомукоиды, фибриноген, LE- клетки, антитела к нативной ДНК, титр антинуклеарного фактора.

Для постановки диагноза используют диагностические критерии заболевания. В.А. Насонова в 1972 г. предложила 10 больших диагностических признаков и 22 малых. В 1982 г. Американская ревматологическая ассоциация (АРА) предложила свой перечень диагностических критериев:

Диагностические критерии системной красной волчанки (АРА, 1982 г.)

1. Высыпания в скуловой области (фиксированная эритема, плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с распространением на носогубные складки).

2. Дискоидные высыпания (эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератозами и атрофией).

3. Фотосенсибилизация (кожные высыпания в результате необычной реакции на облучение солнцем).

4. Язвы в полости рта (обычно безболезненные).

5. Артрит (с поражением двух или более периферических суставов без развития эрозий суставных поверхностей).

6. Серозит (плеврит, перикардит – сухой, выпотной).

7. Поражение почек (персистирующая протеинурия более 0,5 г/сутки).

8. Неврологические нарушения (судороги и психоз, не связанные с приемом лекарств или с метаболическими нарушениями вследствие уремии, электролитного дисбаланса).

9. Гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения).

10. Иммунные нарушения (положительный LE – клеточный тест, выявление антител к ДНК в повышенных титрах).

11. Повышение титра антинуклеарных антител.

Диагностическое правило: диагноз СКВ достоверен при наличии любых 4 или более критериев.

Лечение

Этиотропная терапия СКВ неизвестна. Основным направлением лечения является комплексная патогенетическая терапия, направленная на подавление иммунокомплексного воспаления.

Для противовоспалительного контроля над коллагенозами в настоящее время используется практически весь арсенал существующих в медицине иммуносупрессивных и цитотоксических препаратов, применение которых позволило существенно улучшить прогноз жизни больных. Если до 1970 г. продолжительность жизни только 40% больных СКВ превышала 5 лет, то в настоящее время 5-летняя выживаемость составляет 90% и более.

В этом плане трудно переоценить значение глюкокортикостероидов (ГКС), эффект которых наступает практически сразу после назначения. ГКС были и остаются препаратами выбора при остром течении заболевания с висцеральными проявлениями.

Основой иммунорегуляции и развития воспаления является система цитокинов. ГКС способны подавлять активность фосфолипазы А2, что тормозит синтез провоспалительных простагландинов и лейкотриенов, уменьшая тем самым воспалительный процесс. Также ГКС уменьшают проницаемость капилляров и лизосомальных мембран, выход из лизосом протеолитических лизосомальных ферментов.

Диффузные болезни соединительной ткани Общее понятие о ДБСТ

Таким образом, снижается выраженность воспалительных реакций.

В клинической практике широко применяются препараты: преднизолон, триамцинолон (полькортолон, берликорт, кенакорт), кеналог, дексаметазон (дексазон, дексон), метилпреднизолон, солу-медрол, депо-медрол, флостерон (дипрофос), бетамезон и др.

Новым этапом в использовании ГКС при СКВ стало внедрение метода внутривенного введения сверхвысоких доз – «пульс-терапии», который оказался весьма эффективным у некурабельных ранее больных. Ударные дозы ГКС (в первую очередь метилпреднизолона) приостанавливают образование иммунных комплексов, в большей степени депонируются в воспаленных тканях, блокируют повреждающее действие лимфотоксинов.

Выделена определенная категория больных (молодой возраст, быстропрогрессирующий люпус-нефрит, высокая иммунологическая активность, тяжелый цереброваскулит, системный васкулит), у которых данный способ должен использоваться в дебюте заболевания или незамедлительно – при любом обострении.

Схема лечения: ежедневно внутривенно в течение 3 последовательных дней вводится метилпреднизолон из расчета 15-20 мг на кг веса больного в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида одномоментно или по 500 мг в два приема. В инфузируемую жидкость добавляют гепарин (5000 ЕД) и супрастин. С целью повышения эффективности ударные дозы метилпреднизолона назначаются с интервалами в несколько недель в течение нескольких месяцев. Для усиления воздействия на иммунопатологические процессы программное назначение пульс-терапии метилпреднизолоном может быть усилено добавлением циклофосфамида (внутривенно 5-10 дней).

В случаях резистентности к названным препаратам, а также при наличии нескольких прогностически неблагоприятных факторов перспективно проведение синхронной интенсивной терапии, в основе которой лежит комбинация пульс-терапии и экстракорпоральных методов лечения (плазмафереза).

Вопрос о дозе преднизолона при системном приеме решается индивидуально, обычно при III степени активности это 40-60 мг, при II степени — 30-40, при I степени — 15-20 мг преднизолона. Лечение в максимальной дозе проводится до достижения клинического эффекта, на это обычно уходит 1-1,5 месяца, после чего начинают постепенное уменьшение дозы (на 1/2 таблетки в неделю).

Важнейшим принципом лечения СКВ является длительная терапия, годами на поддерживающих дозах (обычно это 10-15 мг преднизолона). При длительном лечении ГКС необходимо помнить о возможности осложнений этой терапии:

— поражение желудочно-кишечного тракта,

— Кушингоидный синдром (ожирение, стрии, гипертрихоз),

— артериальная гипертония,

— стероидный сахарный диабет,

— атрофия кожи и мышц, снижение мышечной силы,

— остеопороз,

— задержка натрия и воды,

— повышение выведения калия и кальция,

— обострение хронических инфекций и др.

С целью своевременного предупреждения и коррекции этих осложнений назначаются препараты калия, анаболические гормоны, антациды, гипотензивные и мочегонные средства, антибиотики.

При неэффективности ГКС показано назначение цитотоксических иммунодепрессантов: азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат и других в комбинации со средними дозами преднизолона (30 мг/сутки). В основном цитостатики применяются при поражении почек, на другие проявления СКВ они влияют мало.

Близок к ГКС по характеру воздействия на синтез цитокинов циклоспорин А, относящийся к селективным иммуносупрессорам. Кроме того, он ингибирует синтез интерферона гамма. Циклоспорин А – альтернативный препарат 2-го ряда при непереносимости и неэффективности ГКС и цитостатиков. Еще один современный препарат этого ряда с наименьшим количеством побочных эффектов – селлсепт (мофетила микофенолат).

В последнее время при лечении почечных поражений, наличии ДВС-синдрома применяются гепарин, дезагреганты, препараты, улучшающие реологию крови.

В качестве дополнения, в течение длительного времени, особенно при поражении кожи, применяются аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил по 0,25 г 1-2 раза в сутки).

Несмотря на достижения современной медицины, прогноз заболевания при острых формах СКВ остается серьезным. Целью лечения является достижение длительной ремиссии. Больные СКВ должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением, им противопоказаны инсоляции, физиотерапевтические процедуры, вакцинации, санаторно-курортное лечение.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Системная склеродермия (ССД),или твердокожие — это системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно.

Первичная заболеваемость ССД составляет 12 случаев на 1 млн. населения. Женщины болеют в 3-7 раз чаще мужчин, заболевают обычно лица старше 30-40 лет.

Этиология

Этиология ССДнеизвестна. Предполагается вирусное и наследственное происхождение болезни.

Провоцирующими факторами заболевания являются: вибрация, контакт с некоторыми химическими и лекарственными веществами, переохлаждение, психическое напряжение.

Патогенез

Патогенез ССД включает 3 основных звена.

1. Изменение обмена соединительной ткани: вследствие повреждения РНК и ДНК в фибробластах увеличивается синтез ими коллагена и образование фибрилл, таким образом, усиливается неофибриллогенез и фиброзирование тканей.

2. Изменение антигенных свойств клеток приводит к иммунным нарушениям — появлению антител к коллагену, антиядерных антител, снижению количества Т-супрессоров.

3. Поражение микроциркуляторного русла происходит следующим образом: повреждение эндотелия иммунными комплексами ведет к адгезии и агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции, высвобождению медиаторов воспаления, повышению сосудистой проницаемости, отложению фибрина на стенке сосудов. В итоге их просвет уменьшается.

В результате перечисленных процессов развиваются сосудистые и фиброзно-склеротические изменения в органах и системах, приводящие к нарушению их функции.

Клиника

Начальными проявлениями болезни, как правило, является синдром Рейно: онемение и боли в пальцах рук и ног, сопровождающееся их бледностью или цианозом. Затем развиваются нарушения трофики в виде изъязвлений кончиков пальцев (так называемый симптом «крысиного укуса»), ушной раковины, кончика носа и т.д. В поздней стадии происходит остеолиз концевых фаланг.

Самое характерное проявление заболевания — поражение кожи, проходящее несколько стадий. Заболевание начинается с плотного отека тканей, пальцы белеют, утолщаются, далее происходит индурация (уплотнение кожи). Иногда процесс затрагивает туловище, больной ощущает чувство «сдавления корсетом, панцирем».

В дальнейшем кожа атрофируется, становится блестящей, напряженной, не собирается в складку, воскового цвета, при надавливании — плотная. Особенно это заметно на лице ("кисетообразный рот"), оно становится амимичным, больным трудно улыбаться, открыть рот. По мере уплотнения кожи на кистях рук и пальцах образуются сгибательные контрактуры, рука приобретает вид "птичьей лапы" (склеродактилия). В области пальцев, в периартикулярных тканях, выявляется отложение кальция (синдром Тибьержа-Вейссенбаха).

Поражение опорно-двигательного аппарата может быть по типу полиартралгии, полиартрита, периартрита.

Весьма важным в диагностическом плане и в отношении ощущений больного является поражение пищевода, развивается дисфагия, рефлюкс-эзофагит, сужение пищевода. Также может поражаться желудок и тонкая кишка.

Вовлечение в процесс сердца проходит по типу первичного некоронарогенного крупноочагового кардиосклероза, нередко формируется недостаточность митрального клапана.

Поражение легких при ССД – по типу базального пневмосклероза, кистозного легкого (на рентгенограмме – «сотовое легкое»), что приводит к развитию легочной гипертензии и дыхательной недостаточности.

Поражение почек наблюдается нередко, при этом формируется хронический гломерулонефрит, но особенно серьезен прогноз при развитии истинной склеродермической почки, что проявляется острой злокачественной нефрогенной гипертонией и острой почечной недостаточностью (ОПН), приводящих к смерти больных уже в течение 2-3 мес.

Возникают при ССД и общие проявления, выраженные в разной степени: исхудание, неинтенсивная лихорадка, выпадение волос и т.д.