Побочные дыхательные шумы

Побочные дыхательные шумы

К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Хрипы. Описание хрипов встречается ещё в работах Гиппократа, которые сравнивал влажные хрипы с кипением уксуса. Затем метод аускультации был забыт, и лишь основатель этого метода Рене Лаэннек выслушал и описал хрипы в лёгких, а также дал им название, так как они напоминают трахеальный хрип умирающего. Следует подчеркнуть, что все хрипы формируются в бронхах. По характеру секрета все хрипы делятся на 2 большие группы: сухие и влажные.

Сухие хрипы (ronchi sicci). Основным условием их возникновения является сужение просвета бронхов.

Побочные дыхательные шумы. Механизм их возникновения , диагностическое значение.

Сужение бронхов имеет место при бронхоспазме, который наблюдается при бронхиальной астме, при отёчности слизистой бронхов вследствие воспалительных процессов в ней. Просвет может быть сужен слизистым вязким секретом, который прочно пристаёт к их стенке, особенно при уже набухшей воспалительно-отёчной слизистой. Кроме того вязкий секрет слизистой бронхов благодаря своей тягучести легко образует прочные нити и перемычки, которые могут перекидываться от одной стенки бронха к другой, от движения воздуха они могут приходить в колебание и давать начало различным звукам, иногда их сравнивают с колетанием струны. Развитие соединительной ткани в стенках бронхов при хронических заболеваниях также может давать сужение их просвета.

В зависимости от места возникновения сухих хрипов в более мелких или более крупных бронхах различают: высокие, дискантовые хрипы (ronchi sibilantes) , которые возникают в мелких бронхах, напоминают свист и называются свистящими, и низкие, басовые, гудящие или жужжащие (ronchi sonori) , которые формируются при сужении просвета средних и крупных бронхов вязкой мокротой.

Интенсивность сухих хрипов зависит от силы дыхания и колеблется от едва уловимых до слышимых даже на расстоянии от больного, например, во время приступа бронхиальной астмы. Низкие басовые хрипы определяются пальпаторно. Колтчество сухих хрипов также может быть различным.

Они могут локализоваться на ограниченном участке лёгкого, что имеет место при туберкулёзе лёгких, особенно если хрипы выслушиваются на верхушке. Иногда хрипы определяются в значительном количестве — рассеянные сухие хрипы на всём протяжении лёгких. Такое количество хрипов имеет место при приступе бронхиальной астмы. Их меньше, но достаточное количество при бронхитах. Сухие хрипы отличаются большим непостоянством и изменчивостью. В течение короткого промежутка времени они могут исчезать и вновь появляться, менять характер и тембр при кашле. Сухие хрипы выслушиваются в обе фазы — во время вдоха и выдоха, но при наличии выраженного бронхоспазма и вязкого секрета лучше определяются на выдохе.

Влажные хрипы (ronchi humidi) или пузырчатые хрипы.

Известно, что при прохождении вохдуха через жидкость на её поверхности образуются и сразу же лопаются пузырьки. То же самое происходит при наличии в трахее, бронхах или полостях лёгкого жидкого содержимого (экссудат, транссудат, кровь). Воздух проходит через жидкость и даёт отрывистый шум типа бульканья, лопания пузырьков или треска. Характер влажных хрипов напоминает лопание пузырьков при кипении жидкости. Их можно воспроизвести, если продувать воздух через стеклянную трубку с жидкостью или бросить на раскалённую сковородку небольшое количество поваренной соли. По калибру пузырьков влажные хрипы делятся на мелкопузырчатые или мелкокалиберные, среднепузырчатые или среднекалиберные и крупнокалиберные или крупнопузырчатые, что обычно связано с калибром бронхов.

Мелкопузырчатые или мелкокалиберные хрипы. Они образуются в мелких бронхах и бронхиолах и выслушиваются при застойных явлениях в малом круге кровообращения, при переходе воспалительного процесса на лёгочную ткань и развитии бронхопневмонии.

Среднепузырчатые или среднекалиберные хрипы образуются в бронхах среднего калибра и сопровождают бронхиты.

Крупнопузырчатые или крупнокалиберные хрипы образуются в крупных бронхах. Ещё более крупные хрипы возникают в трахее (трахеальные клокочущие хрипы) и появляются при тяжёлом состоянии больного — при явлениях отёка лёгких, в агональном состоянии больного, когда затруднено отхаркивание мокроты.

Помимо бронхов, влажные хрипы могут возникать в полостях, соединяющихся с бронхом и имеющих жидкое содержимое. При поступлении воздуха в полость происходит вспенивание жидкого секрета, образование и лопание пузырьков. При этом выслушиваются крупнопузырчатые хрипы, обычно звучные, так как они образуются в полости, усиливающей их по закону резонанса. Влажные хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, но скорость движения воздуха на вдохе больше, в связи с чем эти хрипы лучше выслушиваются на вдохе.

Крупнопузырчатые влажные хрипы над большими поверхностно расположенными полостями могут приобретать металлический оттенок.

Хрипы могут выслушиваться на ограниченном участке и с одной стороны. При выраженной левожелудочковой недостаточности, когда имеются явления застоя в малом круге кровообращения и признаки отёка лёгких, выслушивается масса разнокалиберных влажных хрипов с обеих сторон.

Интенсивность хрипов зависит от состояния лёгочной ткани, окружающей бронхи. При усилении звукопроводимости лёгочной ткани, которое имеет место при уплотнении окружающей ткани, или при наличии полостей, которые усиливают звучность в силу резонанса, влажные хрипы могут быть звучными или консонирующими и незвучными или неконсонирующими, если они возникают в бронхиолах, окружённых неизменённой лёгочной тканью, которая, как воздушная подушка, заглушает звук. Например, при пневмосклерозе хрипы могут быть настолько звучными, что называются трескучими. В полостях хрипы могут иметь металлический оттенок и называются металлическими.

Редко с помощью аускультации можно определить своеобразный звуковой феномен, который называется " звук падающей капли ". В том случае, если в лёгких имеется больших размеров полость или в плевральной полости находятся гной и воздух, можно услышать звук падающей капли при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное.

Крепитация (crepitus — треск). В отличие от хрипов крепитация возникает не в бронхах, а в альвеолах, когда в них находится экссудат. Она является очень важным диагностическим признаком, указывающим на поражение самой лёгочной паренхимы. Этот звук можно сравнить с тем, который слышится при трении над ухом пряди волос. Механизм возникновения крепитации следующий: при наличии в альвеолах экссудата их стенки во время выдоха слипаются, при последующем вдохе они разлипаются и дают на высоте вдоха звуковое явление, которое носит название крепитации, то есть это звук разлипания слипшихся стенок альвеол.

Крепитацию иногда неправильно называют крепитирующими или субкрепитирующими хрипами. Это неверно, так как эти аускультативные явления различны как по механизму своего происхождения, так и по аускультативным признакам. Так, крепитация выслушивается только на высоте вдоха, тогда как влажные хрипы — в обе фазы. После кашля хрипы изменяются, могут исчезать, а крепитация не меняется. Крепитация возникает в однородных по размеру альвеолах и одинакова по своему калибру (однокалиберна) , более монотонна, тогда как хрипы образуются в бронхах разного калибра и следовательно являются разнокалиберными. Крепитация появляется в виде взрыва, одномоментно, тогда как хрипы более продолжительны во времени. В участке выслушивания крепитации всегда больше, чем хрипов, ибо альвеол больше, чем хрипов в данной акустической сфере.

Появление крепитации очень характерно для крупозной пневмонии.

Так, в начальную стадию заболевания, когда экссудат ещё только начинает появляться в альвеолах, определяется crepitatio indux. В стадии разрешения, когда идёт рассасывание сврнувшегося экссудата, выслушивается crepitatio redux, более звучная, так как возникает в уплотнённой ткани. При отёке лёгких в начальных стадиях появляется обильная крепитация, когда отёчная жидкость заполняет альвеолы, затем появляются влажные хрипы. При ателектазах (спадения лёгочной ткани) крепитация возникает всякий раз, когда воздух проникает в спавшиеся части лёгкого. Иногда крепитация выслушивается у пожилых людей без патологии лёгких, если они находились в горизонтальном положении или при очень поверхностном дыхании, при этом возникает физиологический ателектаз. Во время первых глубоких вдохов альвелы, находящиеся в спавшемся состоянии, расправляются и выслушивается преходящая крепитация. Это очень частое явление у пожилых людей, у слабых и лежачих больных.

Шум трения плевры

Ещё в трудах Гиппократа имеется упоминание о шуме трения плевры, который он сравнивал со скрипом кожаного ремня. В норме поверхность плевральных листков гладкая, и при дыхании они бесшумно скользят один по другому. При воспалительных процессах в плевре, когда на её поверхности откладывается фибрин, на её листках образуются утолщения и неровности. При дыхании больного можно выслушать шум трения плевры, который напоминает, как уже говорилось, хруст снега, скрип кожи, царапание. Григорий Иванович Сокольский (1807-1886) называл шум трения плевры " грудной шорох ".

Иногда шум трения плевры определяется при токсических её поражениях (уремия), при обезвоживании организма вследствие сухости плевры, при высыпании на её поверхности узелков. Шум трения плевры можно воспроизвести, если приложить к уху ладонь и провести по её тыльной поверхности пальцем. Иногда шум трения плевры бывает настолько грубым, что определяется при пальпации. Лучше всего шум трения плевры определяется там, где дыхательная экскурсия лёгких наибольшая, то есть по средней, задней подмышечной и лопаточной линиям. Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания. При этом звук сухой и прерывистый, слышится близко около уха, часто сопровождается болевыми ощущениями, по сравнению с хрипами характерна меньшая распространяемость.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам: при надавливании стетоскопом шум трения плевры усиливается, кашель не изменяет шум трения плевры, а хрипы изменяются или могут исчезнуть. Далее больного просят закрыть рот и зажать нос, а затем втягивать и выпячивать живот, как при брюшном типе дыхания. Происходящие при этом движения диафрагмы вызывают скольжение листков плевры, и если имел место шум трения плевры, то он продолжает выслушиваться, а влажные хрипы исчезают, так как при этих условиях перемещения воздуха в бронхиолах не происходит.

Иногда при воспалительных процессах в плевре, расположенной около перикарда, возникают так называемые плевро-перикардиальные шумы. Они связаны с фазами дыхания, в отличие от внутриперикардиальных, которые связаны с сердечными сокращениями. Первые выслушиваются лучше в окружности сердца, а вторые — в области сердечной тупости и на грудине. Надо попросить больного задержать дыхание, тогда как плевроперикардиальные шумы исчезают.

Бронхофония (проведение голоса) определяется путём выслушивания разговорной и шёпотной речи. Больного просят произнести слова типа: "чашка чая ". У здорового человека при произношении этих слов выслушивается невнятная речь. В патологии (уплотнение лёгкого, каверна — то есть при тех же условиях, при которых усиливается голосовое дрожание и появляется бронхиальное дыхание) слова, произносимые шепотом, становятся ясно различимыми. Ослабление бронхофонии встречается в тех же случаях, когда имеет место ослабление проведения голосового дрожания при скоплении жидкости в полости плевры, при пневмотораксе, обтурационном ателектазе.

Симптом шума плеска (succussio Hyppocratis) определяется при наличии в полости плевры одновременно воздуха и жидкости (при гидроили пиопневмотораксе). Иногда он слышен даже на расстоянии при движении больного и замечается самим больным. Врач, приложив ухо к грудной клетке, встряхивает больного. Выслушивается своеобразный шум плеска.



Что такое крепитация? Механизм ее возникновения и отличия от влажных хрипов.

Крепитация — добавочный дыхательный шум, возникающий на высоте вдоха за счет разлипания спавшихся на выдохе, смоченных клейким экссудатом альвеол. По звучанию она представляет мелкий треск, напоминающий звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха.

Истинная альвеолярная крепитация выслушивается при крупозной пневмонии в I (незвучная, crepitatio indux) и III стадиях (звучная, crepitatio redux) стадиях, при инфаркте легкого, при отеке легких, при ателектазе легких (в участке спавшегося легкого за счет нарушения кровообращения и лимфооттока происходит застойная транссудация в альвеолы).

Ложную альвеолярную крепитацию иногда можно выслушать у людей с нормальными легкими: над ателектазированными участками легких у ослабленных лежащих больных при поверхностном дыхании, у пожилых людей после сна или продолжительного лежания. Она обычно выслушивается в нижних отделах легких, симметрично, по звучанию сходна с истинной альвеолярной крепитацией, однако исчезает после 3-4 глубоких вдохов.

Влажные хрипы, возникающие в мельчайших бронхах (бронхиолах), похожи на крепитацию. Они получили название субкрепитирующих.

Отличия влажных хрипов и крепитации

	Влажные мелкопузырчатые хрипы	Крепитация
Слышны во время вдоха	да	да (на высоте)
Слышны во время выдоха	да	Нет
Изменяются после кашля	да	Нет
Напоминают по звучанию	лопание пузырьков газированного напитка	мелкий треск, как при разминании пальцами пучка волос около уха
Наличие одновременно влажных хрипов разного калибра	да	не всегда
Сопровождается наличием других признаков изменения легочной ткани (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание и т.д.)	не всегда	да

Шум трения плевры и механизм его возникновения, отличительные особенности.

Шум трения плевры – дыхательный шум, возникающий при выслушивании грудной клетки над местом воспаления плевральных листков.

Вследствие неравномерного воспалительного набухания плевральных листков, отложения на их поверхности фибрина, обращенные друг к другу поверхности плевральных листков становятся шероховатыми. В результате этого во время дыхательных движений при их трении возникает шум, обладающий большим звуковым разнообразием. Лучше всего шум трения плевры выслушивается в местах наибольшей дыхательной подвижности легких в боковых отделах грудной клетки.

Шум трения плевры выслушивается при сухом плеврите, при экссудативных плевритах после рассасывании экссудата, при образовании рубцов или спаек между листками плевры, при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, уремической интоксикации, при резком обезвоживании организма.

При воспалении плевры вблизи сердца и срастании ее с париетальным листком перикарда возникает так как называемый плевроперикардиальный шум.

Отличия шума трения плевры от хрипов и крепитации.

Шум трения плевры:

— может выслушиваться как при вдохе, так и при выдохе, а крепитация – только на вдохе;

— выслушивается обычно в виде прерывистых следующих друг за другом разнообразного характера звуков, а хрипы, особенно сухие, это протяжные звуки;

— не изменяются при кашле, а хрипы при этом претерпевают изменения;

— может усиливаться при надавливании стетоскопом на грудную клетку, а характер хрипов при этом не изменяется;

— при выслушивании кажется возникающим ближе к уху исследующего, чем хрипы или крепитация,

— выслушивается при имитации дыхания (больной зажимает пальцами рот и нос, имитирует дыхание, изменяя положение диафрагмы – напрягая и расслабляя живот), а хрипы и крепитация — нет.

Специфические аускультативные феномены, выявляемые при гидропневмотораксе.

Эти звуковые явления выслушиваются над грудной клеткой у больных гидропневмотораксом (наличие жидкости и воздуха в плевральной полости), реже при наличии больших воздушных каверн, содержащих небольшое количество вязкого гноя. К ним относятся: шум плеска, звук падающей капли, шум водяной дудки.

Шум плеска Гиппократа (succusio Hyppokratis). Термин «succusio» происходит от лат. succus — сок, и суффикса sio, обозначающего действие, т.е. — буквальный перевод «succusio» звучит как «действие, совершаемое соком». Шум плеска выслушивается, если захватить обеими руками плечи больного и быстро, энергично привести к себе а затем несколько оттолкнуть от себя.

Шум падающей капли (gutta cadens) — наблюдается при наличии больших легочных каверн, частично заполненных густым гноем, а также при пиопневмотораксе с наличием в плевральной полости густого вязкого гноя. Он выслушивается если больного быстро перевести из лежачего положения в сидячее при этом сразу же произвести аускультацию легких. Жидкость перемещается в нижнюю часть плевральной полости или каверны, а отдельные капли, стекая с поверхности плевральных листков или стенок каверны, падают в экссудат и дают характерный звук падающей капли.

Шум водной дудки возникает, если плевральная полость сообщается через свищ с бронхом, причем отверстие свища находится ниже верхнего уровня жидкости. При каждом вдохе пузыри воздуха, входя через свищевое отверстие из бронха в жидкость и поднявшись на ее поверхность, производят особое клокотание, напоминающее крупнопузырчатые хрипы.

Что такое бронхофония? Методика ее выявления и диагностическое значение.

Бронхофония — это усиление проведения голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки, наблюдаемое при уплотнении легочной ткани.

Врач стетоскопом выслушивает различные симметричные участки легкого, при этом больной произносит по возможности низким голосом слова, содержащие букву «р» (н.п. — «тридцать три»), а при выраженном уплотнении легочной ткани могут быть слышны слова, содержащие шипящие звуки (н.п., «чашка чая»), произнесенные шепотом. Необходимое условие для бронхофонии (как и бронхиального дыхания) – это проходимость бронха, лежащего в уплотненной ткани.

В норме бронхофония отсутствует. Бронхофония является ранним и иногда единственным признаком уплотнения легочной ткани, так как уплотненная легочная ткань является хорошим проводником звуков и произносимые больным слова будут отчетливо слышны. Академик Ф.Г. Яновский указывал, что бронхофония при пневмониях появляется раньше других физических симптомов.

Бронхофония может определяется над воздухосодержащими полостями (кавернами) с плотной капсулой вследствие явлений резонанса. При этом бронхофония над полостями часто приобретает громкий, амфорический характер и называется амфорофонией. Иногда она может иметь металлический оттенок, что называется пекторилоквией. Бронхофония может определяться над зоной компрессионного ателектаза, образовавшегося вследствие сдавления легкого плевральным выпотом, выслушивается она у верхней границы плеврального выпота, может иметь дребезжащее, гнусавое звучание. Это называется эгофонией.

Бронхофония отмечается тогда, когда по физическим условиям может быть определено бронхиальное дыхание,усиленное голосовое дрожание.

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

1. Смешанное дыхание может выслушиваться при:

а) очаговой пневмонии;

б) бронхите;

в) неполном компрессионном ателектазе;

г) в яремной ямке;

д) над верхушкой правого легкого.

2. Для жесткого дыхания характерны следующие признаки:

а) выслушивается при бронхите;

б) выслушивается только во время вдоха;

в) обусловлено незначительнымсужением просвета бронхов;

г) все ответы верны.

3. Консонирующие влажные хрипы выслушиваются при:

1) пневмонии;

2) бронхите;

3) абсцессе легких;

4) сухом плеврите;

5) кавернозном туберкулезе.

Верно: А — 1, 2, 3. Б — 2, 3, 4. В — 1, 3, 5. Г — 1, 2.

4. Укажите, где могут образовываться влажные хрипы:

а) альвеолы;

б) бронхи;

в) трахея;

г) плевральная полость;

д) каверны.

5. Причинами возникновения патологического бронхиального дыхания являются:

а) эмфизема легких;

б) острый бронхит;

в) крупозная пневмония;

г) туберкулезная каверна легкого;

д) компрессионный ателектаз;

е) клапанный пневмоторакс.

6. Влажные звучные хрипы над легкими выслушиваются при:

а) отеке легких;

б) в период разгара острого бронхита;

в) пневмонии;

г) абсцессе легких;

д) во всех перечисленных случаях.

7. Бронхофония выявляется при:

а) эмфиземе легких;

б) пневмонии;

в) бронхите;

г) бронхиальной астме;

д) ни один из перечисленных вариантов.

8.

22. Побочные дыхательные шумы, механизм их возникновения, диагностическое значение.

Какие добавочные шумы выслушиваются при гидропневмотораксе:

а) влажные хрипы;

б) звук падающей капли;

в) саккадированное дыхание;

г) шум плеска Гиппократа;

д) все ответы верны.

9. Отличительные признаки крепитации:

а) слышна только во время вдоха;

б) изменяется при кашле;

в) усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку;

г) сопровождается болью в грудной клетке;

д) ни один из перечисленных.

10. Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при:

а) бронхите;

б) пневмотораксе;

в) гидротораксе;

г) эмфиземе легких;

д) во всех перечисленных случаях.

11. К основным признакам мелкопузырчатых хрипов относятся все, кроме:

а) возникают в мелких бронхах и бронхиолах;

б) возникают в альвеолах;

в) слышны во время вдоха и выдоха;

г) усиливаются при нажатии стетоскопа на грудную клетку;

д) изменяются после кашля.

12. Звук падающей капли может выслушиваться над грудной клеткой при:

а) крупозной пневмонии;

б) очаговой пневмонии;

в) отеке легких;

г) пневмотораксе;

д) гидропневмотораксе;

е) большой каверне легких, содержащей вязкий гной.

13. Аускультативными признаками бронхообструктивного синдрома являются все, кроме:

а) удлинение фазы выдоха;

б) сухие хрипы во время выдоха;

в) амфорическое дыхание;

г) влажные консонирующие хрипы;

д) крепитация.



Крепитация относится к добавочным дыхательным шумам.

Крепитация — это звук, возникающий в случае разлипаний во время вдоха слипшихся при выдохе стенок огромного количества альвеол. Слипание стенок альвеол может быть при пропитывании их экссудатом, транссудатом, кровью.

Побочные дыхательные шумы. Механизм их возникновения , диагностическое значение.

Крепитация по звучанию напоминает треск, возникающий при растирании пучка волос над ухом. Она выслушивается при крупозной пневмонии в I и III стадиях (стенки альвеол пропитаны экссудатом), при инфаркте легкого (стенки альвеол пропитаны кровью), при застойных явлениях в легких (альвеолы пропитаны транссудатом).

Различают застойную крепитацию и воспалительную. Застойная крепитация выслушивается обычно на симметричных участках в нижних отделах легких. Она менее звучная, чем воспалительная, поскольку при последней вокруг альвеол, стенки которых пропитаны экссудатом, находится уплотненная легочная ткань, лучше проводящая звук.

Иногда крепитацию по звучанию трудно отличить от мелкопузырчатых хрипов, возникающих в бронхиолах (мельчайшие бронхи), от так называемых субкрепитирующих влажных хрипов. Следует помнить, что крепитация выслушивается только во время вдоха (влажные же хрипы слышны и на вдохе, и на выдохе). После покашливания она слышна лучше (после кашля вдох усиливается, вследствие чего больше альвеол расправляется). Влажные хрипы после кашля либо усиливаются, либо исчезают, либо меняют локализацию (из-за перемещения струей воздуха находящегося в них жидкого содержимого).

Крепитация (поздние инспираторные хрипы):

Влажные хрипы и крепитация:

Перевод терминов с английского на русский (подробнее о западной терминологии читайте здесь):

• crackles — общее название для влажных хрипов и крепитации,
• wheezes — высокие сухие хрипы,
• rhonchi — низкие сухие хрипы,
• coarse crackles — крупнопузырчатые (влажные) хрипы [coarse = грубый],
• fine crackles — мелкопузырчатые (влажные) хрипы,
• late inspiratory crackles — крепитация (поздние инспираторные хрипы),
• pleural rub — шум трения плевры,
• wispering pectroliocy (правильно whispered pectoriloquy) — пекторилоквия, резко усиленная бронхофония.